BULLETIN
D’INSCRIPTION
REGISTRATION
FORM
Nom - Prénom
Family Name - First Name
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Membre SFM
FSM Member
Adresse
Address
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Code Postal
Zip Code
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Ville
City
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél
Phone
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
Fax
Fax
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail
Mail
. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
Spécialité
Speciality
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . .
PARIS -
26 & 27 Novembre 2005
PARIS -
26-27 November 2005
Mme
Mlle
M.
Mrs
Mss
Mr
Inscription
Registration
AVANT APRÈS
BEFORE AFTER
le ler Novembre
November
1st
O
assistera au 3e Congrès National de la SFM, en tant que :
will attend the 3rd Congress of the French Society of Mesotherapy:
SAMEDI
ET DIMANCHE
SATURDAY
AND SUNDAY
O Membre SFM
/ FSM Member
O 200 €
O 250 €
O Non Membre
SFM / Non FSM Member
O 290 €
O 340 €
O Accompagnant
(sur attestation)
/ Accompanying
person
(with certification)
O 100 €
O 150 €
O Dîner
de gala / Gala dinner
O 110 €
O 160 €
O Accompagné
au dîner de gala par:/ Accompanied to the gala dinner by:
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
O 110 €
O 160 €
DIMANCHE
SUNDAY
O Membre SFM
/ FSM Member
O 150 €
O 200 €
O Non Membre
SFM / Non FSM Member
O 200 €
O 250 €
O Accompagnant
(sur attestation)
/ Accompanying
person
(with certification)
O 80 € O 130 €
Cette inscription inclut :
les déjeuners
et pauses des 26 et/ou 27 novembre, l’accès à
l’ensemble des conférences et/ou de tous les ateliers et le recueil des communications.
Registration fees include:
access to all conferences and workshops, coffee breaks,
lunches offered on site, a conference book.
Je règle la somme total de…
I hereby forward the total amount of…
Fait à
………………………………………………………………………
, le
………………………………………………
MODE DE
PAIEMENT
PAYMENT
O
Chèque Français
en €,
à l’ordre de la Sociéte Française de Mésothérapie
French bank
check
in €
enclosed, payable to Société Française de Mésothérapie
O
Virement bancaire
en faveur de SFM Communication.
Bank transfer
payable to SFM Communication.
> Merci
d’
ajouter
10 €
au montant
total (commission).
> Please
add 10
€
to the
total fees (bank charges).
O
Carte de Crédit :
Credit
Card :
O Visa O
Eurocard–Mastercard
N° de Carte
/ Credit Card nber:
Nom du
Porteur / Cardholder’s name:
……………………………………………………………………………………………………
Date d’expiration
/ Expiry date:
Signature :
Annulation
Plus de
60 jours avant : remboursement de 90 %
Entre 60
et 30 jours avant : remboursement de 50 %
Moins de
30 jours : pas de remboursement
Veuillez
retourner, avant le 1er Novembre 2005,
ce formulaire
accompagné
du règlement
correspondant,
au responsable
de la manifestation.
Please return
this form
with the
appropriate fees
to the Event
Manager by 1st November 2005.
REMARK
12, rue
de chanteloup
F 78570
Andrésy
Tel. +
33 1 39 74 89 22
Fax + 33
1 39 74 89 27
Inscription(s) au congrès =
…………
€
Congress registration(s)
Dîner de gala pour
…………
personnes =
…………
€
Gala dinner for
people
TOTAL =
…………
€
TOTAL
Cancellation
More than 60 days before : 90 % refund
Between 60 and 30 days before : 50 % refund
Less than 30 days before : no refund
IBAN :
FR76 1820 6001 3409 9505 2820 93
BIC : AGRIFRPP882
RIB : 18206 134 09950528200 93
DOMICILIATION : CRCA LIMAY
SOCIETE FRANCAISE DE MESOTHERAPIE
15 rue des Suisses - 75015 Paris
Crédit Agricole Île-de-France :
26 quai de la Rapée - 75596 Paris Cedex 12
French Society Mesotherapy Congress. 3rd National Congress of Mesotherapy. Congrès National de Mésothérapie. 3eme Congres de Mesotherapie de la SFM. congress mesotherapy, mesothérapy, congres de mesotherapie, mésothérapie congrès 2005, troisieme congres de mésothérapie, congress mesotherapy congres mesotherapie national de la SFM,mesolift et ride,book of mesotherapy congress,meso, mesotherapie, mésothérapie, mesotherapy, SFM, congres, congrès, congress, Societe Française de Mesotherapie, Mésothérapie, cellulite, wine, Paris, elite, mesoterapie, formation, major, workshops, atelier, esthetique, esthétique, esthetic, soiree, beauté, beauty, therapy, anti-âge, lipolyse, alopécie, alopecia, botox, mesobotox, lipodissolution, lipolytic, treatment, drugs, mesotherapeutic, mesopeel, mesolift, ageing, medicine, medecine, hands-on workshops, podologie, podology, posurologie, posturology, vertébrothérapie, vertebrotherapy, cryothérapie, cryotherapy, shock waves, ondes de choc, réflexologie, reflexology, relaxation, energetic, laser, sport, traumatoologie, hydrolypodistrophies, acute, pain, antalgique, mesocaine, procaine, calcitonine, IED, I.E.D, IDP, DIU, D.I.U, stress, spam, anti-spam, antispam, SpamPal, aesthetic, mincir, mincir vite, mincir tres vite, mal, douleur, arthrose, arthrosis, chronic pain, regime, mincir régime, lipodilution, midicine, sante, santé, health, Cure pain, cours, formation, stages, ostéo-articulaire, osteopathie, osteoporose, lombalgie, sciatique, depression, rhumatisme, lumbago, névralgie, épicondylite
